Para recuperarse de una lesión de la médula espinal (spinal cord injury, SCI), habría que reconstruir el cableado nervioso cortado exactamente igual que estaba antes de la lesión: eso es lo que se pensó durante mucho tiempo. La revisión de 2019 que leemos hoy escribe que décadas de investigación básica han puesto en entredicho esta premisa.
Este artículo ordena la revisión en dos cajas de herramientas. En la caja de herramientas de la biología están «hacer crecer, atraer y dar un andamio»; en la caja de herramientas de la ingeniería, «despertar los circuitos dormidos, entrenar y rodear». La tercera herramienta, la que une las dos cajas, es el reloj. Qué herramienta usar, cuándo y en qué orden. Limitarse a esperar una suma no basta: esa fue la amarga observación de la revisión.
Según la estimación del centro nacional de estadística de SCI de Estados Unidos que cita la revisión (edición de 2016), la incidencia anual en Estados Unidos es de unos 54 casos por millón de habitantes, unos 17,000 casos al año. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula de forma aproximada que cada año sufren esta lesión en el mundo entre 250,000 y 500,000 personas. La mitad de quienes la sufren quedan con parálisis y viven décadas con una discapacidad permanente. El coste a lo largo de la vida se estima entre 1 y 5 millones de dólares estadounidenses por persona, según el nivel y la gravedad de la lesión. Y, además, la introducción de la revisión escribe que, a fecha de 2019, ningún ensayo clínico aleatorizado (randomized clinical trial, RCT) había demostrado la eficacia de una estrategia de reparación para mejorar la recuperación funcional.
Antes de empezar, dos advertencias. La primera: se trata de una revisión de 2019, una instantánea de aquel momento. Lo que puede cambiar con el tiempo se indica con «a fecha de 2019», y lo ocurrido después se resume en la segunda mitad, con sus fuentes. La segunda: las pruebas que recopila la revisión son, en su mayor parte, experimentos con animales, y los datos en humanos procedían de estudios con pocos participantes.
Información de la publicación
- Artículo: Spinal cord repair: advances in biology and technology (Reparación de la médula espinal: avances en biología y tecnología)
- Tipo: Artículo de revisión (Review Article)
- Revista: Nature Medicine 2019, vol. 25, n.º 6, págs. 898–908 (recibido el 29 de enero de 2018, aceptado el 1 de mayo de 2019 y publicado en línea el 3 de junio). PMID 31160817
- DOI: 10.1038/s41591-019-0475-6
- Impact Factor: JIF 2025 de 52.5 (Clarivate, publicado en junio de 2026)
- Acceso: Por suscripción (no es de acceso abierto). Tampoco hay un manuscrito de autor en PubMed Central
- Citas: 500 en Crossref (consultado el 11 de octubre de 2026)
- Financiación: European Research Council (beneficiario «to G.G.», así en el original), Swiss National Science Foundation, National Center of Competence in Research (NCCR) Robotics, US National Institutes of Health, Dr Miriam and Sheldon G. Adelson Medical Foundation, Wings for Life
- Conflictos de intereses: Courtine posee varias patentes relacionadas con los trabajos revisados y es fundador y accionista de GTX medical, empresa que desarrolla un tratamiento para la lesión medular. Sobre Sofroniew no consta nada
Sobre el autor de correspondencia, Grégoire Courtine
Grégoire Courtine es catedrático de la Escuela Politécnica Federal de Lausana (EPFL) y, desde 2025, director del instituto Neuro X. Desde diciembre de 2019 dirige, junto con la neurocirujana Jocelyne Bloch, el centro conjunto «.NeuroRestore». En 2003 se doctoró en régimen de cotutela internacional entre la Universidad de Borgoña (Francia) y la Universidad de Pavía (Italia) y, tras un posdoctorado en UCLA, entre otras etapas, se incorporó a la EPFL en 2012. Su investigación gira en torno a la estimulación eléctrica epidural (epidural electrical stimulation, EES) y abarca tanto las tecnologías que, mediante dispositivos, ponen a trabajar los circuitos que quedan como la rehabilitación; en 2026 recibió el Premio Reina Isabel de Ingeniería (QEPrize; galardón compartido por 9 personas, él incluido).
La GTX medical que figura en la declaración de conflictos de intereses es el nombre que adoptó en 2018 la empresa que él cofundó en 2014 con Bloch y otros, y corresponde al actual grupo ONWARD Medical. En los informes anuales de la compañía figura como director científico en el ejercicio 2021, director científico a tiempo parcial en los ejercicios 2022–2023 y asesor científico a partir del ejercicio 2024, y dejó el consejo de administración el 4 de julio de 2025. También posee opciones sobre acciones (informe anual del ejercicio 2025).
El coautor Michael V. Sofroniew es Distinguished Professor (MD, PhD) del Departamento de Neurobiología de UCLA. Es conocido por sus estudios sobre el «borde» de la cicatriz astrocitaria. Esta combinación —el laboratorio de Courtine, de ingeniería, y el de Sofroniew, de biología de la zona lesionada— cobrará importancia en la crítica de la segunda mitad.
¿Qué era lo que no se sabía hasta ahora?
«Completa» tiene dos significados
Las lesiones de la médula espinal se dividen a grandes rasgos en completas e incompletas, pero la revisión, en la leyenda de la figura 1, distingue dos significados de «completa».
Una lesión anatómicamente completa es aquella en la que la médula espinal queda cortada en toda su sección transversal. En los experimentos se produce mediante una transección completa o un aplastamiento completo, pero en los seres humanos es poco frecuente. Una lesión clínicamente completa, en cambio, se define por la función: según la explicación de la revisión, es aquella en la que por debajo de la lesión no se detecta ni función motora ni sensitiva (en la clasificación clínica de gravedad se determina por la ausencia de sensibilidad y de motricidad en los segmentos sacros más bajos, S4–S5). Aun así, puede quedar una parte del tejido y de las conexiones, y eso es lo que más adelante dará su oportunidad a la caja de herramientas de la ingeniería. Además, tras estas lesiones, por debajo del nivel lesionado se siguen produciendo cambios perjudiciales durante décadas. Aunque no se haga nada, el reloj sigue corriendo. En las lesiones incompletas quedan puentes de tejido que cruzan la zona lesionada y, gracias a la reorganización de vías y circuitos, la función se recupera en mayor o menor grado.
La cicatriz se compone de tres compartimentos
Las lesiones maduras, sea cual sea su tamaño o su gravedad, presentan tres compartimentos.
- Núcleo lesional no neural: la zona central, donde ha desaparecido el tejido nervioso y que ocupan células de la estirpe fibroblástica y pericitos. A menudo contiene también quistes (cavidades)
- Borde de cicatriz astrocitaria: una banda estrecha que rodea el núcleo, formada por la proliferación de los astrocitos, las células que dan soporte a las neuronas. Confina las células inflamatorias en la zona dañada y protege el tejido funcional vecino
- Tejido neural conservado pero reactivo: el tejido situado por fuera, que sigue funcionando, pero que reacciona a la lesión y está reorganizando su cableado
Si lo comparamos con un incendio, serían el centro calcinado, el cortafuegos que frena la propagación y, alrededor, las calles en las que la gente sigue viviendo aunque le llegue el humo.
Dos «ideas establecidas»
Las neuronas del sistema nervioso central (central nervous system, CNS) adulto, una vez terminado el desarrollo, pierden capacidad para extender el axón, que hace las veces de cable, y tras una lesión su programa de crecimiento solo se reactiva de forma espontánea en escasa medida. Las células que ocupan el núcleo lesional no sostienen espontáneamente el recrecimiento, y los macrófagos activados hacen que los axones se retraigan. Y durante mucho tiempo se pensó que la causa principal de que los axones no crecieran eran las «cicatrices» que forman los astrocitos. La otra idea establecida era que la recuperación requiere el «cableado original» del principio, es decir, una reconstitución precisa de las conexiones previas a la lesión.
👦 Estudiante: Si es un cable cortado, me parece que no queda más remedio que volver a empalmarlo tal como estaba.
🧬 Dr. Exotaro: En la instalación eléctrica de una casa, así es. Pero la médula espinal se parece más a una red de carreteras que a un cable. Aunque se hunda la carretera principal, enlazando caminos locales para dar un rodeo, a veces la carga llega a su destino. Y además, en el almacén de destino hay un encargado muy competente: basta con que le llegue una instrucción breve para que, a partir de ahí, organice él mismo el trabajo según lo que vea sobre el terreno.
¿Qué reveló este estudio?
Puede haber recuperación sin el «cableado original»
El Box 1 de la revisión replantea las condiciones de la recuperación. Primero, los desvíos. Tras una lesión incompleta, los circuitos de la médula espinal se reorganizan de forma espontánea (las pruebas proceden de estudios en roedores y monos). En roedores, incluso cuando varias lesiones incompletas interrumpían todas las vías que descienden directamente a la médula lumbar, las neuronas de relevo que conectan distintos puntos dentro de la médula espinal formaron circuitos de desvío y permitieron recuperar una marcha voluntaria rudimentaria. La revisión sugiere que las neuronas de relevo, aunque sean de nueva formación a partir de células trasplantadas, podrían bastar para una recuperación significativa (los desvíos los tratamos también en el estudio con ratas lesionadas en dos puntos).
Después, el encargado, es decir, la automaticidad (automaticity) de la médula espinal. Hoy en día la médula espinal se considera una «interfaz inteligente de procesamiento de información» que traduce continuamente la información sensitiva y las aferencias procedentes del cerebro en una actividad muscular ajustada a los objetivos y al entorno. Incluso en animales que han perdido por completo las aferencias procedentes del cerebro, si se les da un empujón, por ejemplo con estimulación, los circuitos medulares se sirven de la información sensitiva para ponerse de pie, caminar e incluso subir escaleras. Quien lleva el timón de la reorganización es la propiocepción, que informa de la posición de las extremidades: en ratones en los que ese circuito no funciona, la propia recuperación se perdió.
La conclusión es prudente. Con solo hacer llegar una cantidad limitada de información a la médula espinal situada por debajo de la lesión, podría recuperarse un control motor significativo.
La caja de herramientas de la biología: hacer crecer, atraer, dar un andamio
Reorganizar. En las lesiones incompletas se potencia la plasticidad (la propiedad por la que el cableado se reorganiza) de los circuitos que quedan. En ratas, la hipoxia intermitente, que consiste en respirar de forma breve y repetida aire con poco oxígeno, la indujo. Un estudio clínico sugirió que, combinada con rehabilitación, podría mejorar también la marcha de personas con lesiones incompletas, pero para confirmarlo hacía falta un ensayo de fase 3 con muchos pacientes. En cuanto a las estrategias dirigidas contra los proteoglucanos de condroitín sulfato (chondroitin sulfate proteoglycans, CSPGs) o contra los receptores de NOGO (RTN4), que se consideraban un obstáculo para el crecimiento, se acumulaban pruebas que sugerían que su diana principal no era la regeneración a través de la lesión, sino la plasticidad sináptica del tejido conservado.
Tres condiciones. Para que los axones lleguen más allá del núcleo lesional en una lesión completa, probablemente hacen falta las tres cosas siguientes, resume la revisión a partir de experimentos en ratones y ratas: (1) hacer crecer = activar el programa de crecimiento propio de la neurona; (2) andamio = proporcionar un sustrato de crecimiento que sostenga a los axones; (3) atraer = aportar factores de crecimiento que atraigan a los axones. Cada una de las tres era necesaria, y solo cuando se reunían todas, los axones sensitivos y los axones de las neuronas de relevo (propriospinal) atravesaban el núcleo y crecían con fuerza. Ahora bien, esto se refiere al recrecimiento, no a la recuperación funcional. Lo llamativo es que los factores de atracción necesarios eran distintos para las neuronas sensitivas y para las neuronas de relevo.
Revisar la cicatriz. La revisión afirma que hay pruebas sólidas de que el borde de la cicatriz astrocitaria no es la causa principal del fracaso de la regeneración. En ratones, eliminar el borde no hizo que los axones se regeneraran, y el recrecimiento estimulado por el tratamiento incluso disminuyó; y los axones sensitivos atraídos crecieron en ratones y ratas pese a la presencia del borde. Sin embargo, los experimentos que sostienen este argumento (referencias 65 y 75) son ambos artículos del laboratorio de Sofroniew (él es el último autor; en el 75 figura también Courtine como coautor). Es una parte que hay que leer como la postura de los autores.
Dar un andamio. En animales, los trasplantes de células de Schwann, entre otras, ayudaron a que los axones del huésped atravesaran el núcleo, y a fecha de 2019 había ensayos clínicos en curso de trasplante autólogo de células de Schwann. El trasplante de células progenitoras neurales formó en roedores nuevos circuitos de relevo y restableció una comunicación parcial a través de lesiones completas, pero la recuperación funcional fue limitada, reconoce la revisión. En estudios con biomateriales en animales, colocar de forma escalonada y secuencial hidrogeles que liberan lentamente factores de crecimiento permitió atraer a los axones más allá de la lesión. También aquí hay un reloj.
👦 Estudiante: ¿Las tres condiciones tienen que darse todas?
🧬 Dr. Exotaro: Si queremos que una planta trepadora cruce al otro lado del río, hacen falta el vigor de la planta joven (el programa de crecimiento), un tutor por el que trepar (el andamio) y una luz que le indique hacia dónde ir (la atracción). Si falta una sola cosa, no llega, y además cada especie de planta prefiere una luz distinta. Pero cruzar no basta para dar fruto.
La caja de herramientas de la ingeniería: despertar, entrenar, rodear
Despertar. Los circuitos sensitivomotores situados por debajo de la lesión suelen estar intactos, pero, privados de la modulación y del impulso que les llegaban del cerebro, no pueden funcionar. Suplir esa carencia con electricidad o con fármacos es la neuromodulación (neuromodulation). El mecanismo se debatía por entonces, pero había pruebas que sugerían que la corriente aplicada desde el lado dorsal, por ejemplo con EES, se propaga hacia las raíces posteriores, la puerta de entrada de la información sensitiva, excita primero las gruesas fibras propioceptivas, por las que la corriente pasa con más facilidad, y despierta los circuitos. Se había descrito, a fecha de 2019, que un pequeño número de personas con parálisis motora completa podían mover por sí mismas parte de la pierna durante la estimulación medular. La revisión interpreta que, incluso cuando la lesión es clínicamente completa, a menudo quedan vías procedentes del cerebro, pero por sí solas son débiles, y la estimulación les permite actuar. La estimulación espaciotemporal se dirige a raíces posteriores concretas y envía ráfagas breves sincronizadas con el momento en que las motoneuronas se activan de forma natural.
Entrenar. En animales, el entrenamiento en cinta rodante funciona sin la participación del cerebro, y no restableció la interacción con él. Cuando se entrenó con un sistema robótico de soporte del peso corporal que favorece esa interacción, combinado con neuromodulación, en ratas y en humanos (en humanos, pocas personas) se recuperó el control voluntario de la marcha, y también volvieron los movimientos voluntarios sin estimulación. En los animales, las órdenes de la corteza se redirigían a través de nuevas vías del tronco encefálico o de relevos dentro de la médula espinal. Los mecanismos, en palabras de la revisión, «siguen siendo enigmáticos».
Rodear. Las interfaces cerebro-computadora (brain–computer interface, BCI), que manejan máquinas con las señales del cerebro, estaban pasando por entonces de la sustitución a la restauración, y los «bypass neurales», que conectan directamente las señales corticales con la estimulación eléctrica de los músculos, permitieron movimientos funcionales del miembro superior en 2 personas con tetraplejía (véase también el estudio posterior sobre un doble bypass neural). Como interfaces cerebro-médula espinal (brain–spine interface, BSI), que conectan la corteza motora de la pierna con la estimulación medular, la revisión citaba estudios en roedores y monos.
Los obstáculos también son considerables: a fecha de 2019, el array de Utah, la única sonda intracortical aprobada para uso clínico, perdía rápidamente calidad de señal, y el beneficio funcional de las BCI era modesto en comparación con su coste y sus retos técnicos. Los exoesqueletos eran engorrosos de colocar y de manejar, además de lentos, y los propios afectados elegían la silla de ruedas para desplazarse, admite con franqueza la revisión.
No basta con sumar: el «reloj» que une las dos cajas
Tanto la biología como la ingeniería habían mostrado, a fecha de 2019, su potencial en animales, pero no habían logrado mejoras clínicamente importantes en lesiones graves. Si actúan sobre mecanismos distintos, combinarlas debería producir un efecto sinérgico. Es lógico, pero en la práctica resultó más complejo de lo que se pensaba, escribe la revisión.
En estudios en ratas, entre otros animales, que combinaban el entrenamiento físico con tratamientos que potencian la plasticidad, qué ejercicio se practicaba y en qué intervalo de tiempo (ventana temporal) se aplicaba cada tratamiento determinaban si la plasticidad se inclinaba hacia lo beneficioso o hacia lo perjudicial. La revisión escribe también que muchas combinaciones fallidas siguen durmiendo en los cuadernos de laboratorio. Y, pese a ello, advierte de que tratamientos dudosos que combinan terapias celulares no probadas, técnicas de ingeniería inmaduras y programas de ejercicio intenso se han extendido, por desgracia, en clínicas de turismo médico.
La revisión reconoce que hasta ahora las combinaciones se han diseñado «algebraicamente», es decir, esperando simplemente resultados aditivos sin tener en cuenta las interacciones entre sus respectivos mecanismos. Incluso la idea misma de apilar todas las herramientas «puede ser simplista». Aun así, escribe también que, con enfoques bien dirigidos, ambas estrategias pueden catalizarse mutuamente. Y, sobre esa base, sostiene que las combinaciones tendrán que ajustarse a ventanas temporales estrictas.
👦 Estudiante: Pensaba que, si se juntan dos medicamentos que funcionan, el efecto es todavía mayor.
🧬 Dr. Exotaro: No siempre es así. Los tratamientos que potencian la plasticidad ablandan los circuitos neuronales como si fueran arcilla, y el entrenamiento los amasa y les da forma. Si mientras están blandos se practica un movimiento distinto, se endurecen con una forma distinta. Con la lógica de la suma, esta interacción y el momento se quedan fuera.
También hay autocrítica sobre los modelos animales (Box 2). La mayoría de las intervenciones se prueban en roedores a los que se les corta una parte de la médula espinal, pero los cortes parciales se recuperan bien de forma espontánea también en humanos y carecen de muchas de las características de las lesiones más frecuentes en las personas. Lo que se parece a la lesión humana, incluida la parálisis permanente, son las contusiones graves y los aplastamientos (lesiones por compresión). Los autores sostienen que hay que probar en ambos modelos y depositan también sus esperanzas en estudios pequeños y bien diseñados en monos (primates no humanos).
¿Cómo cambiará el futuro? (El camino hacia la clínica)
La receta de la revisión es combinar la biología y la ingeniería a lo largo del tiempo, en función de las interacciones entre sus mecanismos. Y concluye que eso solo puede nacer de la colaboración entre biólogos e ingenieros.
Lo que ocurrió entre 2019 y 2026
- Demostraciones en pocas personas: 3 personas a las que el propio estudio describe con una «parálisis sensitivomotora completa» lograron, con un nuevo electrodo y una estimulación adaptada a cada actividad, ponerse de pie, caminar, pedalear, nadar y controlar el tronco en un solo día (Rowald, A., et al., Nat Med 2022;28:260–271). La BSI también llegó a los humanos: una persona con una lesión cervical incompleta crónica pudo caminar sobre el suelo con muletas incluso con la BSI apagada (Lorach, H., et al., Nature 2023;618:126–133). El dispositivo de un lado se retiró por una infección y después se sustituyó
- De un ensayo de un solo grupo (sin grupo control) a la autorización de comercialización: El ensayo multicéntrico Up-LIFT, que combinó estimulación medular transcutánea y rehabilitación para el brazo y la mano en la tetraplejía crónica, inscribió a 65 personas, de las que 60 lo completaron; 43 de esas 60 (71.7%) fueron consideradas respondedoras en los dos dominios de evaluación definidos por el ensayo (Moritz, C., et al., Nat Med 2024;30:1276–1283). La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) concedió el 19 de diciembre de 2024 una autorización De Novo (DEN240014) a ARC-EX. La indicación es mejorar la sensibilidad y la fuerza de la mano, en combinación con la práctica de tareas en la clínica, en personas de 18 a 75 años con déficits crónicos y no progresivos debidos a lesiones incompletas de C2–C8. El propio resumen de la decisión de la FDA señala como limitaciones que el beneficio previsto solo se ha observado en combinación con rehabilitación ambulatoria intensiva; que, con un diseño de un solo grupo, con control intrasujeto y abierto, no está claro qué parte de la mejora se debe al dispositivo; que no se ha demostrado un beneficio funcional atribuible al dispositivo, ni tampoco una mejora del nivel de la lesión ni de la clasificación de gravedad (AIS); y que la persistencia del efecto no se ha verificado
- La biología, hacia el «destino»: En 2023, Courtine, Sofroniew y sus colaboradores informaron de que, en ratones con lesión completa, guiar los axones hasta sus regiones diana naturales restablecía en gran medida la marcha, mientras que hacerles atravesar la lesión sin más no tenía efecto (Squair, J. W., et al., Science 2023;381:1338–1345)
- Desde Japón: Un grupo de la Universidad de Keio alcanzó el criterio de valoración principal, la seguridad, en un ensayo de fase 1 abierto en el que se trasplantaron células madre/progenitoras neurales derivadas de células iPS a 4 personas con parálisis completa (grado A de la clasificación de gravedad) en fase subaguda (entre 14 y 28 días después de la lesión) (Sugai, K., et al., Nat Med 2026;32:3438–3448). No hubo grupo control, la mejora motora se limitó a una comparación exploratoria con poblaciones históricas de pacientes y tampoco se ha podido confirmar directamente el prendimiento del injerto. También se han declarado conflictos de intereses de los investigadores. Es una continuación prudente, en humanos, del trasplante de progenitores neurales del que hablaba la revisión
De ellos, los 4 trabajos de Rowald, Lorach, Up-LIFT y Squair son estudios en los que Courtine figura como autor, y la empresa ONWARD es el promotor de Up-LIFT y el solicitante de ARC-EX.
¿Sigue siendo válida hoy, entonces, aquella frase de la introducción? En neurotecnología, para las técnicas centrales de la revisión (estimulación medular e interfaz cerebro-médula espinal), a fecha de octubre de 2026 no se encuentra ningún RCT confirmatorio multicéntrico que haya demostrado eficacia con la función en el nivel de actividad como criterio de valoración principal. En la estimulación medular transcutánea, en un RCT multicéntrico, triple ciego y controlado con simulación (eWALK), diseñado con un cálculo de potencia estadística y realizado en 50 personas con lesión medular torácica crónica, añadir la estimulación al entrenamiento de la marcha no mejoró la capacidad de marcha, el criterio de valoración principal, en comparación con la estimulación simulada (Bye, E. A., et al., eClinicalMedicine 2026;93:103802). En la estimulación cerebral no invasiva hay también algunos RCT positivos, pequeños y de un solo centro. En biología, a fecha de octubre de 2026 no se encuentra ningún tratamiento biológico de reparación que haya demostrado eficacia funcional en un ensayo comparativo multicéntrico y ciego (NISCI, VX-210, RISCIS y otros no lograron demostrar eficacia en el criterio de valoración principal en la población global. Algunos análisis post hoc o de subgrupos sugieren mejoras, y RISCIS se cerró sin alcanzar el número previsto de participantes). Por otro lado, también hay resultados positivos en ensayos aleatorizados pequeños, de un solo centro, abiertos u otros, que esperan confirmación.
El avance «hacia la traslación clínica» del que hablaba la revisión tomó forma primero en el lado de la neurotecnología, y un dispositivo llegó al mercado con las pruebas de un ensayo de un solo grupo. En el lado de la biología, algunos fármacos han llegado a ensayos de fase 2–3, pero su efecto sobre la recuperación funcional todavía no está establecido. El trasplante de células madre/progenitoras neurales derivadas de células iPS presentado aquí se encuentra en una fase clínica temprana.
¿Cómo leer este estudio de forma crítica? (Limitaciones y caminos para elevar aún más su calidad)
Puntos fuertes
La división de la zona lesionada en tres compartimentos ofrece un lenguaje común para señalar dónde apuntar en la reparación. La relectura del Box 1 es una idea que coloca la biología y la ingeniería en el mismo mapa. La redacción, que evita las afirmaciones tajantes, es también cuidadosa, y es honesto que reconozca por sí misma que muchos fracasos no se han publicado, que advierta sobre el turismo médico incluyendo al propio lado de la ingeniería y que, en el Box 2, haga autocrítica sobre los sesgos de los modelos animales.
Puntos que conviene leer con cautela
1. Es una revisión narrativa. A diferencia de una revisión sistemática, no se informa de un protocolo previo, estrategias de búsqueda, un registro de la selección conforme a PRISMA ni una calificación de la calidad de los estudios. Qué se recoge depende del criterio de los autores.
2. La selección de las referencias y las autocitas. De las 174 referencias, 31 (17.8%) tienen a Courtine o a Sofroniew entre sus autores (Courtine 23, Sofroniew 11, ambos 3). Es una cifra exacta en lo que respecta a las listas de autores, obtenida cotejando todos los autores en PubMed/Crossref (no se han contado los artículos firmados solo por miembros de sus laboratorios o por colaboradores). Su nombre solo se ve en 10; en las otras 21, el formato de la revista lo abrevia como «et al.», de modo que no se aprecia en la lista de referencias impresa. En el apartado de neuromodulación, 11 de las 37 citas (29.7%) son artículos en los que figura Courtine como autor. Es natural que un laboratorio puntero cite su propio trabajo; el problema es que, en una revisión con conflictos de intereses, al lector le resulta difícil comprobar si la selección está libre de sesgos.
También hay afirmaciones que deben leerse como postura de los autores. La tesis de que el borde de la cicatriz no es la causa principal se apoya sobre todo en experimentos del laboratorio de Sofroniew, y la frase según la cual «no hay en la actualidad pruebas convincentes» de que las moléculas que frenan el crecimiento desempeñen un papel importante en la regeneración a través de la lesión se basa en una revisión firmada solo por él (referencia 5). Hay otras opiniones: una revisión de 2020 escribe que «NogoA y los CSPGs son fuertemente inhibidores de la regeneración de los axones adultos» (Fawcett, J. W., Neurochem Res 2020;45:144–158), y hay un experimento con animales en el que bloquear la interacción entre los astrocitos y el colágeno de tipo I impidió la formación de la cicatriz y mejoró el recrecimiento y la función (Hara, M., et al., Nat Med 2017;23:818–828). El debate no está zanjado.
3. Conflictos de intereses. Las patentes de Courtine y su relación con GTX medical (hoy grupo ONWARD Medical) están declaradas. La cuestión es cómo leer el apartado de ingeniería. La revisión presenta en términos favorables la estimulación espaciotemporal epidural y, sobre la estimulación intramedular, opina que, si se confirman resultados similares, por requerir electrodos clavados en la sustancia gris «resultaría menos atractiva que otras estrategias». No hay fundamento para decir que esa valoración sea errónea, pero que quien la emite posea patentes relacionadas y acciones de una empresa relacionada es una premisa que el lector debe conocer.
4. Pruebas centradas en animales y un desajuste en las citas. Los propios autores advierten de que «aún no es seguro» si los mecanismos de la figura 1 actúan también en humanos. Además, las referencias (105, 129 y 133) de la frase según la cual la estimulación espaciotemporal permitió la marcha con carga completa «en modelos animales y en humanos» son todas estudios en animales; el artículo sobre la marcha en humanos (referencia 111, Wagner 2018) se cita en la frase inmediatamente anterior, entre otros lugares.
5. Una visión centrada en lo motor y un reloj sin esfera. Los propios autores dicen que tratan principalmente de la recuperación motora y reconocen que la recuperación de las funciones autonómicas y sexuales figura entre las máximas prioridades de las personas afectadas. La vejiga, el intestino y el dolor no se abordan en el texto (ejes de evaluación como el del estudio que trató la recuperación de la vejiga quedan fuera de este mapa). Y el reloj no tiene esfera. La expresión «ventanas temporales» aparece 4 veces, pero no se indica a cuántos días de la lesión corresponden (se plantea como tarea pendiente), y los términos «crónico (chronic)» y «subagudo (subacute)» tampoco aparecen en el texto.
6. Una instantánea de 2019. La BSI, de la que la revisión solo citaba resultados en animales, ya ha llegado a los humanos (apartado anterior).
¿Cómo podría haberse elevado aún más su calidad?
- Un protocolo registrado de antemano, un informe conforme a PRISMA, una evaluación del riesgo de sesgo y GRADE
- Una síntesis que recogiera en tablas el número de participantes, la presencia o ausencia de grupo control y el tamaño del efecto de los estudios en humanos
- Incorporar al apartado de neurotecnología coautores sin conflictos de intereses
- Recoger también las combinaciones fallidas y los estudios negativos
- Criterios de valoración que priorizan las personas afectadas, como la vejiga, el intestino, la función sexual y el sistema nervioso autónomo
- Estudios preclínicos multicéntricos registrados de antemano en modelos de contusión
La perspectiva del Dr. Exotaro
Yo mismo investigo el tratamiento de la lesión de la médula espinal con células madre mesenquimales (mesenchymal stem cell, MSC) y con las vesículas extracelulares (extracellular vesicle, EV) que estas liberan. Les pido que lean lo que digo en este artículo sobre la terapia celular y sobre las MSC y las EV teniendo esto presente.
Mi campo no aparece en el mapa
En esta revisión, los tratamientos con MSC o EV no aparecen ni una sola vez. En el artículo, la palabra «mesenchymal» figura una única vez, en la leyenda de la figura 1, para calificar la cicatriz del núcleo lesional, y los términos MSC, exosoma y vesícula extracelular aparecen cero veces. Si los situamos en las dos cajas de herramientas, lo que buscan las investigaciones con MSC y EV es el entorno de la zona lesionada: la inflamación, los macrófagos, los microvasos. Tampoco yo creo que sean una herramienta capaz de reconectar el cableado por sí solas.
El reloj también estaba en mis datos
En un modelo de lesión medular grave en roedores, describimos que las propias MSC administradas por vía intravenosa no llegaban a la zona lesionada, mientras que las vesículas extracelulares pequeñas (small extracellular vesicle, sEV) que liberan las MSC migraban a la zona lesionada y se asociaban con macrófagos de tipo M2. En aquellas condiciones experimentales, el grupo que recibió la misma cantidad total de sEV en una sola administración no mostró una mejora motora significativa, mientras que el grupo en el que se repartió en 3 días obtuvo una recuperación motora próxima a la de las propias MSC (Nakazaki, M., et al., Journal of Extracellular Vesicles 2021;10(11):e12137). Con los mismos 6 días y la misma cantidad total, la administración continua mediante bomba osmótica logró una recuperación motora mayor que las inyecciones diarias (Nakazaki, M., et al., Neurotherapeutics 2026;23:e00892; artículo explicativo). Ambos son resultados preclínicos, pero no solo importaba «qué», sino también «cuándo y cómo administrarlo». Es una pregunta que conecta con el reloj de la revisión.
La advertencia también va dirigida a mi campo
Combinaciones que incluían terapias celulares no probadas se habían extendido en clínicas de turismo médico. Como médico que investiga la terapia celular, asumo esta advertencia de frente. Las clínicas que ofrecen este tipo de tratamientos sin una verificación suficiente pueden quitar a los pacientes no solo su dinero, sino también el tiempo que podrían dedicar a una atención y una rehabilitación adecuadas.
Diseñar a partir del reloj
Si consideramos las MSC y las EV como una pieza de una combinación, sus compañeras serían, probablemente, la rehabilitación y la neuromodulación. ¿Una intervención que actúa sobre el entorno, como las sEV, facilita la reorganización de circuitos que estas inducen, o, si se yerra la ventana temporal, refuerza la plasticidad perjudicial? Es una hipótesis, y para ponerla a prueba habría que empezar por modelos animales de contusión. Para no caer en una suma «algebraica», hay que convertir el propio momento de la administración en una variable del experimento. Esa es la próxima tarea pendiente de este campo.
Nota: este artículo se ha redactado con la ayuda de IA.