“用干细胞治好脑梗死”——只要送进新的细胞去替代死掉的神经细胞就好。这很直观，却几乎是错的。MASTERS试验丢开了这种朴素的想象，把靶点放在了免疫上。在英美33家机构，把发病24〜48小时的脑梗死患者137例随机分组，主要有效性分析的对象是使用12亿个细胞的剂量阶段（Group 2·3）的126例（细胞65例、安慰剂61例）——这是在细胞治疗中少见的双盲安慰剂对照试验。90天后的答案是——比值比1.08，95% 置信区间0.55–2.09，p=0.83。没有差别。
期刊信息
- 论文标题： Safety and efficacy of multipotent adult progenitor cells in acute ischaemic stroke (MASTERS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial
- 作者： David C Hess（第一作者兼通讯作者）等共14人（末位作者Robert W Mays／Athersys公司）。所属为Medical College of Georgia, Augusta University等。试验的实施机构是英美33家，与作者所属机构是两回事。
- 期刊 / ID： The Lancet Neurology 2017年, 16卷5号, 360–368页。DOI 10.1016/S1474-4422(17)30046-7 ／ PMID 28320635 ／ ClinicalTrials.gov NCT01436487
- 同行评议·发表日 / Impact Factor： 在线预发表2017年3月17日（刊于5月号）。彼时最新的IF为 23.468（JCR 2015年版）。常被引用的 26.284 出自JCR 2016年版，公布于2017年6月14日——在论文问世之后。2026年8月时点为 54.6（JCR 2025年版），Clinical Neurology领域 296种期刊中第1位。
- 开放获取： 否（
is_oa = false）。既没有CC许可，也没有PMC全文，因此不转载图表。 - 资金·利益冲突： 申办方是 Athersys, Inc.（MultiStem的开发企业）。论文自身明确写道“资助方参与了试验设计与数据解释”“1名员工进入了写作委员会”。14人中，声明无COI的只有4人。
通讯作者David C. Hess是Medical College of Georgia神经内科的主任教授（2001年起），并于2017年4月就任 第27任Dean（院长）。在Declaration of interests中写着——Hess从Athersys获得研究经费，并通过大学持有MultiStem细胞的专利、取得许可收入。末位作者Robert W Mays是 Athersys的联合创始人兼员工，同时是专利持有者。
说到底，此前有什么是没弄清的？
在2017年那个时点，脑梗死的治疗有一堵明确的“时间之墙”。作者们说，溶栓药tPA（阿替普酶）用到发病后4.5小时为止，血栓切除术（endovascular thrombectomy）在英美用到6.0小时为止。能够从中获益的不到缺血性脑卒中患者的5%，而血栓切除术即便实施，最多仍有50%在90天时点死亡或遗留残障。两者都是“打开堵住的血管”的治疗，而不是“治好已经死掉的大脑”的治疗。MASTERS瞄准的正是那片空白地带——发病24〜48小时。
不过，“6小时之墙”本身后来移动了。根据2018年的DAWN·DEFUSE 3试验，对于通过灌注影像等可以判断“还有能救回来的脑组织”的病例，血栓切除术被推荐用到发病后24小时，这也已反映进日本的指南。即使已经过了不少时间，也请先呼叫急救。适应证不只取决于时间，还要结合血管与脑组织的影像、神经症状、发病前的生活状态一并判断。
👦 学生：过了6小时，不就已经太迟了吗？细胞死亡是在最初那几个小时里吧。
🧬 艾克索太郎：我想回答两点。首先，时间之墙已经移动了。自己判断“已经太迟”而不叫救护车，才是最危险的。在此之上——脑梗死不是“一场火灾”，而是“分两段的灾害”。第一段是血流停止的那几个小时。可是还有第二段。从死掉的细胞里漏出来的内容物成了警报，免疫细胞蜂拥进入大脑。论文就此写道，它可能使缺血损伤进一步恶化，妨碍修复与恢复。MASTERS要射的靶，就是这第二段的火。
脑卒中后的第一周里免疫系统被激活，脾细胞（splenocytes）等会把缺血脑当作靶子、加重损伤。此后则是伴随脾脏萎缩的外周性免疫抑制持续下去。这种双相性，正是静脉内给药这一策略的支柱。
用的是 MultiStem，也就是多能成体祖细胞（multipotent adult progenitor cells, MAPC）。它是来自健康非血缘供者的异体（allogeneic）细胞。因为用自体骨髓来源细胞“无法确保足够的培养时间，以在最初1周内输注具有治疗意义的细胞数量”，所以需要“不需要组织相容性检测的异体细胞产品”。
而且还有一个决定性的空白——“异体骨髓来源细胞治疗的大规模、多中心、随机、安慰剂对照试验，此前并不存在”。这就是MASTERS存在的理由。
👦 学生：其他试验明明都说“看上去有效”，还有必要再确认一次吗？
🧬 艾克索太郎：因为必须怀疑那些“看起来有效”的东西究竟是什么。脑卒中患者即使不做治疗，几个月里也会慢慢恢复，而且还要做康复训练。状态差的那天测出的分数，下次再测就会向平均值靠拢。没有对照组的试验，会把这一切统统记在“治疗的效果”名下。
这篇论文，究竟弄清了什么？
设计是第2相、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、剂量递增。英美33家机构，从2011年10月24日开始入组，到2015年12月7日最终随访。对象是18〜83岁（最初为18〜79岁）、给药前 NIHSS为8〜20（0〜42分，越高越重）、MRI弥散加权成像（DWI）显示前循环皮质梗死 大于5 mL、小于100 mL 的患者。脑干梗死·腔隙性梗死、严重合并症，以及脾脏切除既往史都被排除——单从“脾切除属于排除标准”这一点，就能看出这项试验在多大程度上押注于“经由脾脏的免疫调节”。
分配分三个阶段。确认Group 1（8例按3:1分配，其中6例接受400 million cells＝4亿个）的安全性之后，Group 2 按3:1分配1200 million cells（12亿个），Group 3 按1:1分配同样的12亿个。主要分析针对使用12亿个细胞的剂量阶段Group 2·3——论文称之为“作为静脉内细胞治疗所输注过的最大单次剂量”。安慰剂含有与细胞制剂相同浓度的PlasmaLyte-A、DMSO、人血清白蛋白，连可能破坏盲法的DMSO口臭都一并给了对照侧。不过，盲法是否得以维持并未经过验证，而发热·寒战为 4例vs 0例，偏向细胞组。
另外，试验中途因入组延迟，治疗窗从24〜36小时扩大到24〜48小时（2013年7月26日修订）。理由是“细胞处理设施的运转时间有限”——是产品一侧的运营约束推动了试验设计的改动。
把人数说准确。整个试验共随机化137例（Group 1的8例＋Group 2·3的129例），134例接受了给药（8例＋126例）。常被引用的“129例／126例”是只属于12亿个剂量阶段Group 2·3的数字，其流程为：资格评估160例 → 随机化129例（细胞67／安慰剂62）→ 除去撤回同意的3例，126例接受给药（细胞65、安慰剂61）。论文把这126例称作“ITT人群”，但准确说是修正ITT，定义有摇摆。
另一方面，左右90天转归的主要预后因素，三个都略微有利于细胞组。梗死体积43.7 mL vs 50.9 mL，到给药为止的时间37.2 vs 39.3小时，再灌注治疗59% vs 53%。然而被调整的只有基线NIHSS的分类，梗死体积、再灌注治疗、中心间差异都没有纳入。
主要安全性评价指标达成了。其定义是给药后至第7天的剂量限制性毒性（DLT），共三项：①给药后24小时以内与试验产品相关的 CTCAE grade 3/4 输注相关过敏反应，②第7天时与试验产品相关的 grade 3/4不良事件，③被判定为与试验产品相关的 NIHSS恶化4分以上。“与试验产品相关”这一限定加在全部三项要件上，这一点不能读漏。结果是两组均为零。死亡为5例（8%）vs 9例（15%），无显著差异（p=0.21）。不过与试验药相关的不良事件为15例（23%）vs 5例（8%），显著更多（p=0.018）。
而主要有效性评价指标，未能达成。事先规定的是“day 90的多变量global stroke recovery”——把①mRS（0〜6的量表，2以下大致可自理）在2以下、②NIHSS总分改善75%以上、③Barthel index（日常生活动作的自理程度，0〜100分）在95以上，用广义估计方程（GEE）加以整合。结果是 “no difference … in global stroke recovery at day 90 (OR 1.08 [95% CI 0.55–2.09], p=0.83)“。1年时点是1.48（0.77–2.84），p=0.24，但论文的脚注明确写着，1年的评价全部是探索性的（exploratory）。事先规定的判定时点是day 90。
事先规定的次要评价指标，也全部没有显著差异。day 90时mRS ≤2为37% vs 36%（p=0.93），NIHSS改善75%以上为40% vs 38%（p=0.79），Barthel index ≥95为46% vs 44%（p=0.83），差距都只有1〜2个百分点。只有excellent outcome是15% vs 7%，相差8个百分点，但p=0.10，够不着显著。数值确实都是细胞组略高，但是，不可以把“方向一致”读作疗效的证据。因为它们是从同一个恢复程度派生出来的、彼此高度相关的指标，并不是独立的验证。
👦 学生：p=0.83，就是说“完全一样”吧……
🧬 艾克索太郎：陷阱正在这里。p值大，并不意味着“证明了两者相同”。它只是“没有得到存在差异的证据”而已。95% 置信区间是0.55–2.09。从“把比值降低45%的有害效应”到“提高到2倍以上的有益效应”，哪一头都没能被排除。正确的读法不是“已被证明无效”，而是“这是一个即便存在有临床意义的效果、也无法充分检出的设计”。
这项试验还有另一副面孔。在探索性的生物标志物分析中，观察到了提示免疫应答发生了变动的组间差异。在mITT（65例vs 58例）中，给药2天后循环CD3阳性T细胞的比例在细胞组下降、在安慰剂组上升（p=0.001），FoxP3阳性细胞（调节性T细胞）也有差异（p=0.010）。7天后 TNF-α、interleukin 6、interleukin 1 β 下降。作者们把这称为“表明细胞治疗可在急性期脑卒中的人体中修饰免疫应答的最早期数据之一（some of the first data）”。
但这并不是已经确定的事实。细胞因子测了8种、4个时点，可是正文里只有p值，效应量和置信区间都被推给了附录（附录在本文中未加确认）。此外，安慰剂侧的58例，是扣掉了在day 7之前死亡、无法取得给药后数据的3例之后的数字——论文并没有把这3例写成“最重症”，但炎症标志物往往越重症越高，排除所带来的影响并未经过验证。而最重要的是，免疫发生了变动与患者获得恢复之间的因果关系，并没有被证明。
👦 学生：免疫明明确实动了，患者的恢复却没有变化……？
🧬 艾克索太郎：是的。这是论文里最沉重的一行。看上去是命中了瞄准的靶（target engagement）。即便如此，90天后依然没有变化。箭射中靶子，和这一箭就定下胜负，是两回事。
作者们在局限性一节里说，把时间窗从36小时扩大到48小时“可能稀释了”疗效（might have diluted），并给出了只限定于不足36小时患者的事后分析（post hoc）。不过global stroke recovery在day 90是OR 1.64（0.75–3.60），p=0.21，1年时也是1.62（0.75–3.49），p=0.22。即便是排除了合并再灌注病例、最“朝有利方向修整过”的分析，p也只到0.06。变成显著的项目全部属于探索性或事后分析，事先规定的day 90分析里一个也没有。
未来会如何改变？（通往临床的路）
论文的结语是“已计划在更早的时间窗（不足36小时）开展临床试验（NCT02961504）”。而它的后续，我们已经知道了。
第一幕：TREASURE试验（日本，第2/3相）。那个NCT02961504就是TREASURE（Houkin K等，JAMA Neurol 2024;81(2):154–162）。日本国内44家机构·206例，在发病18〜36小时以内单次静脉输注12亿个。结果是 day 90的excellent outcome为11.5% vs 9.8%，p=0.90。MASTERS的事后分析，一旦以事先规定的方式加以检验，就没有被重现。
然后——在TREASURE里，也发生了非常相似的事。1年时点的事后分析中，global stroke recovery变成27.9% vs 15.7%（校正后风险差11.0%，95% CI 0.8〜21.3，p=0.04），也就是“显著”。事先规定的90天没有差异，只有在后来追加的1年分析里才出现差异。不过两者并不相同。MASTERS的1年global stroke recovery是OR 1.48，p=0.24，并不显著，变成显著的是excellent outcome（p=0.0206）与mRS ≤1（p=0.0410）——评价指标和患者背景都错开了。究竟是真的迟一步起效，还是相似的分析结构两次产出了形状相似的假阳性。支持前者的、事先规定的证据，一个也没有。
第二幕：MASTERS-2（第3相）。NCT03545607，300例，主要评价指标是day 365的mRS移位分析。2023年10月10日，Athersys公司公布了独立数据安全监查委员会（DSMB）事先计划的中期分析结论——“以计划病例数300例而言，检验效能不足以达成day 365的主要评价指标”，并且未发现安全性问题。由于所需病例数过大，新的入组被暂停。这并不是“判定为无效的最终有效性分析”。然而，约200例份的数据，截至2026年8月既没有成为同行评议论文，也没有做结果登记。参加了试验的人所留下的数据，未必一定会公之于世。
第三幕：企业的消失，以及现在。Athersys, Inc. 于2024年1月申请了美国联邦破产法第11章，同年4月3日，日本的Healios K.K.（HEALIOS）取得了包括MultiStem在内的实质上全部资产。Healios在2025年12月9日表明“当前优先把HLCM051作为ARDS的治疗药物来开发”，对脑梗死则表示要“重新评估开发方针”。在2026年5月14日的财报说明资料里依然是“Development policy review”，该公司网站则把全球第3相记载为“研讨中”。这并不是正式中止。但距MASTERS已过9年，下一个验证性试验还没有开始。
👦 学生：那么脑卒中的细胞治疗就全都不行了吗？我看到新闻说，日本上市了一个叫Akuugo（アクーゴ）的药。
🧬 艾克索太郎：这是非常重要的区分。Akuugo脑内移植用注于2026年5月21日上市，是直接移植进大脑的细胞药品。可是啊——它的效能与效果是“改善外伤性脑损伤所伴随的慢性期运动瘫痪”，既不是脑梗死，也不是脑出血。把同样的细胞（SB623）用于慢性期脑梗死的163例ACTIsSIMA未能达成主要评价指标（p=0.6743。NCT02448641的结果登记），反倒是外伤性脑损伤的STEMTRA达成了，先一步走到了批准。
如果把对象疾病一眼扫过去，就可能误以为治疗脑梗死的药获批了。我把话写准确。截至2026年8月，并不存在在高质量对照试验中确立“能够确实使脑卒中后遗症本身恢复”的药物或再生医疗等产品。但这不等于“获批的效能为零”。胞磷胆碱注射液的说明书上，写有“促进脑卒中偏瘫患者的上肢功能恢复”这一效能与效果，并附有发病后1年以内、与康复训练并用等条件。存在获批的效能，与效果得到强证据支撑，是两回事。Akuugo的附条件及期限的批准也是一种依据有限病例“推定”有效性的制度，同一制度下的HeartSheet已于2024年办理批准注销——“尽快送达”的制度，并不是“一定留得下”的制度。
如何批判性地阅读这项研究（局限，以及进一步提高质量的路）
先说句公道话。这项试验在脑卒中细胞治疗里，明显处在高一档的证据水平上。中央随机化、安慰剂组成完全一致、事先注册、365天随访。而且最重要的是——把主要评价指标为阴性这件事，明确写进Abstract公开发表了。设计论文（Int J Stroke 2014;9:381–86）在开始入组约19个月后、于2013年5月22日在线公开（印刷版为2014年4月）。也就是说，它是记录了2013年7月26日方案修订之前那版设计的文件，而描述修订后方案的论文没有找到。要检验是否属于事先规定，需要与ClinicalTrials.gov的历史版本逐条比对。
limitation的披露是良好的。1年时分析为探索性、事后分析写作 “post-hoc”、Table 2·4的脚注明确写着“未做多重性校正”。但并不完美。事先设定的探索性项目中，MRI梗死体积的变化在正文和表里都没有出现。反过来，Outcomes里没有的“初期住院天数”出现在表中，并在事后分析里以 p=0.0164 变成显著。说好要测的东西没出来，没写说要测的东西却显著了。需要加权看待的地方有6处。
① 事后分析破坏了随机化。Table 4的比较是“在36小时以内接受给药的细胞组（n=31）”对“安慰剂患者（n=61）”——只把细胞组收窄到不足36小时，安慰剂组却原样拿24〜48小时的全部病例来当比较对象。“治疗的效果”与“到治疗为止的时间的效果”发生了混杂，1年时点的显著差异，用“更早接受治疗的患者预后更好”这一已知事实同样解释得通。改进办法是，把时间窗设为随机化的分层因素，让比较对应成“细胞 <36h 对 安慰剂 <36h”。
② 检验效能的前提不现实。论文写着“约125例即可获得超过90%的检验效能”，但其前提并不是量表原始分数之差，而是二分类反应率的组间差——是mRS反应率10个百分点、NIHSS 20点、Barthel 20点（在0〜6的mRS上，“10分”之差在量表上根本不可能出现）。实测差依次是1、2、2个百分点，而且没有引用作为依据的数据。反应者的定义也过于严苛。对NIHSS中位数13的患者来说，“改善75%以上”约等于10分，是习惯上有意义变化（4分上下）的两倍以上。中等程度但有意义的改善，会被结构性地漏掉。改进办法是，把反应者的阈值对齐到有临床意义的变化，并把主要评价指标定为 day 90的mRS序数移位分析这一项。
③ 约45个p值，没有多重性校正。Table 2有18个，Table 4有18个，正文里9个以上。检验45次的话，即使原假设全部为真，平均也会有2个变成“显著”。而且在临床有效性上被判为“显著”的发现都落在p=0.0081〜0.0410之间，若视作一个检验族，按大致的Bonferroni标准（0.05/45 ≈ 0.0011）来看，没有一个能通过。改进办法是，事先规定分层检验流程，并同时给出Holm或FDR校正后的p值。
④ 缺失值处理可能机械地制造出1年时的“好结果”。早期脱落为安慰剂组13例、细胞组7例，其内部包含死亡9例与5例（脱落与死亡不是分开另算的）。缺失值处理明确写着采用 last observation carried forward（LOCF），二分类结局中把死亡当作“非反应”。LOCF会让脱落更多的组吃亏，这与day 90没有差异、只有1年时才出现差异的时间模式是吻合的。改进办法是，把多重插补法作为主分析，死亡则用竞争风险框架或win ratio来处理。
⑤ 押注的对象本身，一次也没有被测量过。明明是把脾切除既往史都写进排除标准、押注于“经由脾脏的免疫调节”的试验，作者们却这样写道——“由于无法定量脾脏的大小，因此无法判定MAPC治疗对脾脏大小产生了什么影响”。假说的核心就这样在未被观测的情况下收场了。改进办法是，用腹部超声连续实测脾脏大小。这篇论文所引用的文献（Vahidy 2016、Sahota 2013）本身，就是在人的急性期脑卒中患者身上测量脾脏变化的。
⑥ 这些患者，和你的家人相似吗。年龄最初是18〜79岁，修订后也只到18〜83岁，84岁以上从一开始就被排除。平均年龄为61.8岁／62.6岁，65岁以上占四成多。腔隙性梗死与脑干·后循环的梗死也不在对象之内。最能说明问题的数字是——33家机构花了4年能随机化的只有137例，平均每家约4例。即便真的有效，能够套用的范围从一开始就很窄。事实上，在日本验证同一种药的TREASURE，平均年龄是 76.5岁。
细胞制剂也有弱点。明明是在33家机构各自解冻、配制的，至少在主论文的正文里，没有解冻后的存活率（viability）、到给药为止的经过时间、批次间效价的数据。“12亿个”是名义剂量。论文引用的 Fischer UM, et al.（Stem Cells Dev 2009;18:683–92）是大鼠的临床前研究，显示静脉输注的细胞大半会被肺捕捉（肺首过效应）。这并不等于在MASTERS的参加者身上测量过体内分布。
👦 学生：这么好的试验，居然还有这么多需要改的地方吗？
🧬 艾克索太郎：其实恰恰相反。能够把批评写得这么具体，正是因为这项试验足够透明。对于那种单臂、只写“给药之后变好了”的试验，连批评的立足点都搭不起来。正因为它注明了是事后分析、在脚注里写了没做多重性校正，才谈得起来。可被检验这件事本身，就是一种科学的美德。
艾克索太郎的视角
我自己是用间充质干细胞（MSC）与细胞外囊泡（EV）来研究脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）和神经疾病的恢复。最扎心的是生物标志物动了，患者却没有变化这一点。如果在动物实验里看到同样的变动，我会毫不犹豫地说“有效”。可是day 90是OR 1.08，p=0.83。炎症标志物的变化，其本身并不是目的，只是通往功能恢复途中的路标而已。
Discussion对静脉输注细胞治疗是克制的，写道“把骨髓来源细胞经静脉给药时，向脑内的直接进入与植活是有限的，神经细胞的替换不太可能发生”。静脉输注的MAPC是“让免疫平静下来的药”，脑内移植型是“在脑内促进可塑性的东西”——同样叫“干细胞治疗”，所瞄准的生物学却完全不同。
那么EV能改变什么。从这里开始，请在知晓我自己就是研究EV的这一立场之后再读。MASTERS到最后都没能测的是细胞去了哪里，而我对EV的期待，是它有可能减少这类“测不到”。不过，不能得出“因为没送到所以没效”的结论，而且EV的效价该怎么测，标准也尚未确立。而最重要的是——能够表明EV或“外泌体点滴”对脑卒中有效的人体对照试验结果，截至2026年8月尚未公开（随机试验本身正在进行中）。有些诊所打着自费医疗给人输注外泌体，但那还停在MASTERS都没能跨过的门槛之前。对干细胞的那份谨慎，原封不动地也适用于外泌体。
写给患者与家属的读者。即便是MASTERS的安慰剂组，day 90时mRS ≤2也达到36%、Barthel index ≥95达到44%——也就是说，没有接受细胞治疗，也有这么多人恢复到了这个程度。日本再生医疗学会也提醒过，自费医疗的细胞治疗“并没有经过安全性与治疗效果的审查”（2022年5月）。世界最高水平的团队做了4年的对照试验，后续的TREASURE与MASTERS-2也没能给出答案——花了10年以上，仍然没到能说“有效”的阶段。我认为，知道这一点，才是最有实效的准备。
即便如此，我对这个领域仍抱有希望。MASTERS不是失败，而是把问题提对了、也把答案如实接住了的试验。直到所考察的最高剂量、即12亿个单次静脉输注为止，都没有发生剂量限制性毒性——但这并不等于确定了最大耐受剂量，准确的说法是安全性的上限还没有看到。到这里，下一个问题才第一次立得起来——不够的，是量，是时机，是送达的方式，还是患者的挑选方式。不把137位患者和家属留下的数据当作“没效的故事”放回架子上，我想这就是我们这些后来者的工作。