“主要终点未能达成”——把神经干细胞移植进大脑的PISCES-2，真正留下了什么

2014年至2016年间，在英国的8家医院，23名患者被施以全身麻醉、在颅骨上钻孔，向大脑深处的壳核（putamen）注入了2000万个神经干细胞（neural stem cell, NSC）。所用的，是从人胎儿皮质神经上皮细胞经克隆化建系并冻存的细胞系——所有人用的都是同一种制剂。入组对象是脑梗死后遗症患者，他们瘫痪的手臂无法抓起2.5cm见方的方块。其中9人的手臂完全不能活动，14人还残留着微弱的运动。

报告刊于2020年的 Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry，其讨论部分这样写道——“主要疗效终点未能达成”。然而流传的众多摘要，多半是“干细胞移植改善了上肢功能”这样的因果句。原著写下的，却是“在3、6、12个月观察到改善”这样一句单臂试验中的观察。

刊载期刊信息

• 论文标题: Intracerebral implantation of human neural stem cells and motor recovery after stroke: multicentre prospective single-arm study (PISCES-2)
• 论文类型: 原著论文。前瞻性、多中心、单臂、开放标签（非盲）的探索性临床试验。没有对照组
• 作者与所属机构: 包括 Keith W Muir（通讯作者，Institute of Neuroscience & Psychology, University of Glasgow）在内，合计14人。由英国8家机构合作完成，共同作者中有 ReNeuron Ltd. 的4人
• 刊载期刊: Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry（JNNP，由BMJ出版）2020年, 第91卷第4期, 396–401页。DOI 10.1136/jnnp-2019-322515、PMID 32041820
• 同行评审与刊载日期: 2019年11月25日收稿，2020年1月8日接收，2月10日在线先行发表
• Impact Factor: JCR 2025年为7.7（出版方BMJ的公布值）。被引用161次（OpenAlex，2026年8月4日确认）
• 开放获取与注册: 混合型OA，CC BY-NC 4.0。个体水平数据与修订历史亦已公开。EudraCT 2012-003482-18
• 资助来源与利益冲突: 资助方是 ReNeuron Ltd. 和Innovate UK。披露十分明快——“JH, PS, KP and JS are employees of ReNeuron.”。KWM曾参加ReNeuron的顾问委员会，并担任PISCES-3的指导委员会成员。方案（protocol）是由这4名公司员工在纳入临床研究者意见的基础上设计的

关于通讯作者Keith W Muir教授: 现任英国格拉斯哥大学的 SINAPSE Chair of Clinical Imaging，同时是伊丽莎白女王大学医院（Queen Elizabeth University Hospital）的神经内科医生。专业方向是急性期卒中治疗，以及用于治疗决策的脑影像。以核心研究者的身份参与过ATTEST、PISCES、PISTE、WAKE-UP等众多卒中临床试验。

此前究竟有哪些尚未弄清的问题？

正如原著开篇所写，卒中是“第2位死因，也是成人长期残障的最大原因”。在日本，导致需要长期照护的主要原因中，脑血管疾病同样位居第2位（令和4年国民生活基础调查）。后遗症有一道“时间之墙”。原著所引的先行研究群冷峻得很——若到发病第10天仍无恢复，第90天也会遗留严重残障；而决定6个月时手部精细动作能力的，只有初期的严重程度和1个月以内的恢复——。

👦 学生：发病半年之后，大脑的恢复真的就“结束”了吗？

🧬 艾克索太郎：准确地说不是“结束”，更接近于陡峭的下坡变成了平地这样的画面。原著所引的也是“转归在发病后的数周内就大致定下”这类研究群，并没有写恢复会变成零。只是势头在几个月内大幅放缓。PISCES-2这项试验所追问的，正是能否给已经站在平地上的人重新造出一个坡度。

那么，人们期待干细胞做的是什么呢。据原著所写，细胞治疗可以通过“经由细胞因子、生长因子分泌实现的炎症调节、神经可塑性，以及血管新生”来促进恢复。CTX0E03也被认为“修饰局部的炎症反应，在动物模型中促进卒中后宿主细胞的神经新生，以及肢体缺血后宿主细胞的血管新生”（请注意，血管新生的依据并非来自卒中模型）。

👦 学生：那么，并不是说移植进去的干细胞本身会变成神经吧。

🧬 艾克索太郎：原著主要设想的作用并不是替换神经细胞——说到这一步才算准确。移植的细胞与其说是“替补上场的选手”，不如说更接近“被派进来的教练”。不过这并不意味着CTX0E03是失去了分化能力的细胞。原著明确写道，只要在培养中关掉增殖的开关，“细胞的分化能力就会恢复”。而且进入患者大脑的细胞实际上变成了什么样，这项试验并没有加以确认。如果说会出现效果，那么它取决于宿主的大脑里还残留着多少可以被“唤起”的余地——这个框架并不会改变。

CTX0E03是由人胎儿皮质神经上皮细胞经克隆化建立的同种异体（allogeneic）细胞系。借助经逆转录病毒导入的 c-mycERTAM转基因，它被设计成只有在存在4-hydroxytamoxifen（4-OHT）时才增殖的“条件性永生化”，一旦去除4-OHT，增殖便停止、分化能力随之恢复。至于其驱动者是原癌基因（proto-oncogene）c-myc 这一点，我们会在安全性一节再回来讨论。

这篇论文究竟弄清了什么？

试验在英国8家机构于2014年7月〜2016年8月完成入组与治疗，随访于2017年8月结束。入选对象为40岁以上、幕上缺血性卒中发生在2〜13个月前，且 NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）的上肢运动评分为2、3或4、同时 ARAT（Action Research Arm Test）的第2项为0或1 的患者。41例中排除了18例（最多的一类是针对CTX0E03所表达HLA（人类白细胞抗原）的抗体呈阳性，共10例），23例进入注入阶段，20例完成了12个月随访。白人占96%，从发病到入组的中位数为7个月。决定性的是下面这一句——“Baseline ARAT item 2 scores were 0 in 22/23 and 1 in one participant.”（主要终点的基线，23例中有22例为0分）。

外科医生向与梗死同侧的壳核，把 2000万个细胞（400 μL）分成4条路径×5个部位、共20个部位分别注入，23例的手术操作全部成功。全部患者还接受了至少每周1.5小时、为期6周的患侧上肢康复训练（是否追加由各机构判断）。

主要终点——未能达成

主要终点是“移植3个月后ARAT第2项改善2分以上”。下面照原文引用。

“At the 3-month evaluation, only one patient met criteria for ARAT test 2 response, and so the primary efficacy endpoint was not met.”

满足标准的是 1/23（4%）。主要终点未达成。6个月为 3/22（14%），12个月为 3/20（15%）。但各时点的应答者人数是 1 → 3 → 3，6个月之后并没有增加。从14%到15%这种表面上的上升，只是因为分母从22人减少到了20人。

👦 学生：主要终点有那么特别吗？如果在其他指标上变好了，不也可以吗。

🧬 艾克索太郎：所谓主要终点，是指在看到数据之前就宣布“我就用这一点来决胜负”的那个靶心。要是射出箭之后再重新画靶，谁都能百发百中吧。射偏了本身并不是失败。射偏了却硬说“中了”，这才是失败。

次要终点

先把量表摊开——ARAT（上肢功能，总分0〜57）、mRS（modified Rankin Scale，用0〜6表示残障程度。本试验的中位数为3）、Barthel Index（日常生活活动的自理程度，0〜100）、FMA（Fugl-Meyer Assessment，运动功能。上肢0〜66）。应答的定义依次为改善6分、1个等级、9分、10分以上。

这里需要加上注解。NIHSS从表中消失了——原因是改善10分以上的人数为零，但基线时超过10分的只有4例，对大多数患者来说这几乎是无法达到的标准。Barthel因天花板效应有6例无法评价。FMA所说的“改善10分以上”，其定义是“上肢或下肢任一侧改善10分以上”（见表脚注），明明是瞄准上肢的试验，下肢的改善也照样计入，而且只在10例中实施。表中“ARAT、mRS、Barthel中任意一项以上”（57〜70%）并未出现在Methods的次要终点清单里，是一个因多重性而机械性抬高的数字。

还有一点必须传达。表里的数字全都是“在该时点越过了阈值的人数”，并不意味着同一个人持续保持了改善。mRS从4改善到3的2例是“both of whom returned to grade 4 at subsequent visits”（在之后的随访中又回到了4级）；ARAT方面也报告了1例在6个月时有应答、12个月时没有应答。这项试验并没有设定用来判定“应答是否持续”的定义。

这篇论文的“亮点”——但属于post hoc

原著最用力推出的，是关于患者筛选的发现。把NIHSS上肢评分为 4（完全不能活动）的9例 与 2或3的14例 相比，“Responses on ARAT item 2 or total score were seen in none of those with baseline NIHSS arm score of 4”——完全不能活动的那一组里，ARAT没有出现哪怕一位应答者。mRS改善1个等级以上也一样，在12个月时，arm 2–3组为 6/12（50%），而arm 4组为 1/8。

但这是Methods中明确写作“Post hoc subgroup analysis”的分析，而且两组从基线起就有很大差别——arm 4组显著更年长（70±8岁 vs 57±9岁、p=0.002）、NIHSS总分更高（p=0.019）、Barthel更低（p=0.003）。从年龄、严重程度、ADL（日常生活活动）都不同的两组里，无法单独把“有无残存运动”这一项抽出来。此外，arm 4组在试验启动时并不在入选标准之中，而是中途修订才追加的一组，入组时期本身就不一样——三重保留由此而来。

👦 学生：哪怕只有3个人变好了，那不就说明细胞起效了吗？

🧬 艾克索太郎：心情我理解。可这项试验没有可供比较的对象。而且主要终点的基线，23例中有22例是0分，紧贴在地板上。0分以下无法测量，所以波动即使朝下也不会出现在数字里，只有朝上时才会被算作“改善”。这并不是说“什么都不做也一定会上升”。只有上升的部分看得见，下降的部分看不见——所以一旦没有对照组，就无法把真正的改善，与测量的波动、向均值回归区分开来。

安全性

严重不良事件（SAE）为11例、17件。死亡2例（day 241的脓毒症，末次随访7天后的自杀）被判定与试验操作无关。与手术相关的是4例6件，全部恢复——脑梗死、硬膜下血肿、头痛、呕吐，以及术后第22天的部分性发作与脓毒症。对这1例，原文写的是“possibly related to CTX0E03 cells”。

这里是最大的温差。摘要断言“no cell-related adverse events occurred up to 12 months of follow-up”，而讨论部分写的却是“few potentially cell-related adverse events”。被确定由细胞引起的不良事件一件也没有。但确实存在被一线研究者记录为“可能相关”的事件，而摘要里的“零”把那条记录漏掉了。另外，本论文虽然是把同种异体细胞移植进脑内，却完全没有关于免疫抑制剂的记载。

还有一点。CTX0E03是用源自原癌基因c-myc的转基因来控制增殖的永生化细胞系，脑内的这些细胞将来会不会形成肿瘤，在理论上是最沉重的风险。然而本论文并没有展开这一讨论，而仅凭对23例随访12个月，是不能排除成瘤性的（PISCES-1据称到8年为止未见问题，但接受这一剂量的仅为11例中的2例）。

未来会如何改变？（通往临床之路）

摘要这样作结——“脑内移植在多中心试验中是可行的（feasible）”“上肢功能的改善在3、6、12个月被观察到，但在上肢完全没有运动的患者中未见改善，这提示了今后对照试验中目标人群的候选”。正文也以“由随机对照试验开展进一步验证是正当的”收尾。那么，那项试验后来怎样了呢。

PISCES-III（NCT03629275）就是那项试验。多中心、随机、假手术（sham）对照，主要终点是“6个月时mRS改善1分以上的比例”。但公开资料中的计划值并不一致——2023年的设计论文写的是发病后6〜12个月、110例（Laskowitz DT, et al. Front Stroke 2023;2:1182537），而ClinicalTrials.gov上登载的 Version 3.0最终方案（2019年9月26日）则是“约130例”“2:1随机化”“发病后6〜24个月”，留有把入组窗口放宽的修订记录。结局是 TERMINATED（中止），实际入组数15例。注册记录上的中止理由是“为通过地区合作伙伴关系推进卒中残障项目而作出的战略性决定”——并没有写“因为无效才停止”。随访被视为已于2021年3月2日完成，但 hasResults为false（2026年8月4日确认。没有提交结果的记录，注册信息的最后更新为2021年8月12日）。既找不到结果表，也找不到经同行评审的有效性论文。被PISCES-2写作“essential”的那项试验，在没有得出答案的情况下结束了。

开发方ReNeuron自身也与卒中拉开了距离。2024年3月20日进入administration（英国的破产管理程序），9月2日从AIM退市，2025年3月17日作为非上市公司重新出发（ReNeuron新闻稿，2026年8月4日确认）。该公司的官方沿革写道，2019年把卒中项目授权给了上海复星医药（Fosun Pharma），并在2022年把公司内部研究集中到外泌体。不过2019年4月的新闻稿所述的合同是仅限于中国的独占许可，中国以外的权利归属，从公开资料中无从追溯。公司内部研发的重心发生了转移这一点可以确认，但卒中项目的开发是否已正式终止则无法确认。面向PISCES-III参加者的长期安全性随访研究（NCT05598775，计划9例）处于“受邀入组中”，预计2026年12月31日完成——但注册信息的最后更新是2023年3月，实际进展无从确认。“试验失败了”和“公司没能撑下去”是两回事。如果结果是失败，那也会成为下一位研究者的财富，但不被公开的结果，不会成为任何人的财富。

其他公司也是同样的结局。通过立体定向脑手术移植的 SB623（SanBio） 针对慢性期脑梗死的假手术对照2b期试验 ACTIsSIMA（n=163），在2019年主要终点未达成。静脉注射的 MASTERS（n=129） 也是主要终点（day 90）未达成（比值比 1.08、95% CI 0.55–2.09、p=0.83。Hess DC, et al. Lancet Neurol 2017;16:360–8），而且预先设定的次要终点也没有组间差异。日本的 TREASURE（n=206） 同样如此。Athersys于2024年1月申请了Chapter 11，4月由Healios取得其资产。而这家Healios也在2025年12月9日披露，就脑梗死急性期“不进行滚动提交（rolling submission），将重新研究开发方针”（优先事项是ARDS）。这不是放弃，而是申报路径悬而未决的状态。

例外是SB623用于创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）。假手术对照试验 STEMTRA（n=63） 达成了主要终点（组间差 6.0、95% CI 0.3–11.8、p=0.040），在日本，2024年7月31日，“アクーゴ®脑内移植用注”（Akuugo®，vandefitemcel）就TBI慢性期运动麻痹的改善获得了附条件及期限批准，2026年5月20日纳入药价目录（每次给药72,716,528日元）。但其依据是中期分析，是下限勉强避开0的置信区间，而且次要终点无显著差异。这是一种在有效性尚处于“推定”阶段就限定期限的制度，而且获批的适应症并不是卒中。

👦 学生：那么，现在在日本，卒中后遗症就没法接受干细胞治疗了吗？

🧬 艾克索太郎：在我能确认的范围内，截至2026年8月，日本并不存在针对卒中获批的细胞治疗。可用医保支付的脑内移植型细胞药物只有アクーゴ（Akuugo）一种，其适应症是创伤性脑损伤。还要再作一个区分。日本《药机法》下的“再生医疗等产品”，与医疗机构自行加工细胞的“再生医疗等”，属于不同的框架。后者是要求备案与委员会审查的制度，并不是审查有效性之后予以批准的制度。至于从没有对照组的自费诊疗病例报告中能说出什么，希望你倒过来推算一下。

如何批判性地阅读这项研究（局限，以及进一步提高质量的路径）

先说说诚实的地方。作者在讨论部分明确写出了主要终点未达成，也在Methods里自行写明核心发现属于post hoc。在阈值上也看不到对自己宽松的操作——Barthel的应答阈值9分，大大高于在卒中患者中报告的最小临床重要差值（MCID）1.85分（Hsieh YW, et al. Neurorehabil Neural Repair 2007;21:233–8），而NIHSS的10分几乎是无法达到的设定。在利益冲突的管理上，他们也备齐了独立DSMB（数据安全监查委员会）、独立CRO（合同研究组织）、独立统计师，以及“The funder was not aware of outcomes until database lock.”这样的保障。

不过，Contributors一栏也写着“KWM undertook analyses”，那项作为亮点的post hoc分析究竟由谁完成，无法判别。通讯作者同时也是后继试验的指导委员会成员，因此结尾那句“进一步验证是正当的”，需要被当作一个在结构上拥有继续做下去之激励的人所写的句子来读。

对局限性的写法，我给予公正的评价。作者明确写道“开放标签（非盲）设计可能给功能评价带来偏倚”“通过随机对照试验开展进一步评价是必须的（essential）”，并把年龄、合并症、梗死的体积与部位、皮质脊髓束（corticospinal tract, CST）、发病后经过的时间、合并使用的康复训练及其强度列为混杂候选，还写下“无法完全排除其他因素参与其中的可能性”。

在此之上，仍然留下了单臂试验在原理上无法区分的东西。(a) 自然恢复。入组的时间下限是发病2个月，正是自然恢复仍可能进行的时期。设计的根基是“自然改善的概率被预测为不足5%”这一假设，但这个5%在本论文内既没有实测，也没有附上引用文献。6个月时的应答者显著更年轻（53±6岁 vs 64±11岁、p=0.025）这一点，鉴于年轻是自然恢复良好的已知预测因素，同样与对立假说相容（不过这一差异在12个月时消失，而且是4例对18例、未经多重性校正）。(b) 康复训练的效果。被强制要求的康复训练，与细胞移植是不可分割的打包干预。追加的康复训练由各机构按患者逐一判断，既没有报告上限，也没有报告总的实施时间。作者举出文献来反驳，但那是间接论证，不是实测。(c) 向均值回归（22/23例位于地板上的0分）。(d) 手术效应与期待效应。患者知道自己接受了实验性细胞，而ARAT和mRS都是掺入了努力程度与主观成分的量表。关于独立盲法评价者的记载也没有。

统计设计上也有问题。主要评价时点在试验中途被更改（day 180 → day 90，amendment 8），而当这个day 90未达成之后，作者又以6个月、12个月的结果以及“选择3个月本身带有任意性”为由，把继续开展正当化。关于置信水平的表述也自相矛盾：Methods写的是“the lower one-sided 50% CI”，讨论部分写的是“90% CI”。单侧50%置信区间的下限与点估计值几乎相同，几乎不能控制错误概率。根据原文的人数，我自行计算的Clopper-Pearson 95%置信区间，3个月的1/23为 0.1〜21.9%。

生物学层面的验证也缺失。既没有细胞植入存活的证据，也没有移植部位的影像学所见和生物标志物，这是一个无论有效还是无效都无从知道原因的设计。在可推广性上也存在局限。排除理由中最多的是针对CTX0E03的HLA的抗体阳性，为10/41（约24%），而参加者的96%是白人。这约24%是否也适用于其他人群，从本试验无法判断。

那么，怎样做才能提高质量呢。最现实的做法，是在最终向所有人提供移植的前提下、把时间点随机化的延迟起始设计。它在伦理上的门槛低于假手术，而且即使只有23例也能成立同一时点的比较。主要终点本应设为能够捕捉阶梯式变化的ARAT总分或FMA上肢（若用总分，是能够在1〜54分的幅度内检出变化的）。此外还应做到不在中途更改评价时点、通过录像进行盲法独立评分、记录康复训练的总时长。最令人惋惜的是 DTI（弥散张量成像）与 TMS（经颅磁刺激）对CST的评价——上肢运动恢复的主要预测因素之一，作者自己把它列为混杂候选，却没有去测量。如果测了，就能把“arm 4不会应答”转换成因为CST已被离断这样一个生物学假说。

👦 学生：既然有这么多问题，是不是说这项试验本来就没有做的意义？

🧬 艾克索太郎：不，这一点不对。这项试验，本来就不是作为判定“是否有效”的试验来设计的。原著除了可行性之外，还一直结论到“在残存上肢运动的患者中，观察到了具有功能意义的上肢运动改善”这一步。但它并没有把这一点认定为细胞的效果，而是写下随机对照试验是“必须的”。做出冻存制剂、并让23例全部手术操作成功，这个事实也是真正的前进。问题在于这些数字脱离设计的局限而自行流传。当只有“70%得到改善”被截取出来时，丢掉的正是“单臂”“3个量表中任意一个即可”“分母是20人”这三重附注。

艾克索太郎的视角

我自己一直在推进用间充质干细胞（mesenchymal stem cell, MSC）和细胞外囊泡（extracellular vesicle, EV）治疗脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）的研究，因此读PISCES-2时，实在无法把它当作别人的事。

人们对CTX0E03主要期待的作用，并不是“移植的细胞变成神经”，而是“调节宿主一侧的炎症，引出血管新生与神经新生”——这与MSC来源EV是同一个框架。也就是说，PISCES-2试图追问的，不是细胞种类，而是“驱动宿主”这一战略本身，在人类亚急性期后期到慢性期的大脑中究竟能走多远。但单臂23例、开放标签（非盲）、没有细胞植入存活证据的试验，其设计并不足以回答这个问题。能弄清的只到“在事先确定的那一个点上，没有出现足以说‘动了’的例数”为止——这既不是战略被否定，也不是战略被支持。

更让人痛的是终点指标的问题。用哪个量表来测量，会直接决定这项试验能证明什么——在脊髓损伤的试验里，同样的事情也可能发生。PISCES-2留下的那个“ARAT的应答者，只出现在还残存上肢运动的人当中”的、带着三重保留的post hoc假说——细胞治疗或许并不是对所有人都有效的药，而是只对宿主还残留着“可被唤起之余地”的人才起作用——就这样未经验证地消失了。不过分界线会随量表而变——在mRS上，完全瘫痪组里也有1/8例出现改善。即便如此，这仍是我在EV研究中思考得最认真的一个论点。

说一个讽刺的巧合。制造出CTX0E03的ReNeuron，已经把公司重心从“向脑内注入细胞”这种最具侵袭性的路径上挪开，如今把重心转向了外泌体新药研发平台。我实在没法为此毫无保留地高兴。因为PISCES-III在15例时停住、结果没有被公开，意味着已入组的这15个人所承受的时间与负担，没有送达给下一位研究者。

对患者和家属，我要写得明白些。PISCES-2并不是一篇证明干细胞对卒中有效的论文，而是一篇记录了“要确认它是否有效、还缺少什么”的论文。煽动希望也好、冷嘲热讽也好，我都不想做。事实是这样的——这条路还没有关闭。但也还没有打开。决定它会不会打开的，不是某一例戏剧性改善的故事，而是能否把设置了对照组的、朴素乏味的试验做到最后。